Saw palmetto
Serenoa repens

En España, el extracto de Serenoa repens está registrado como medicamento sujeto a prescripción médica, no como complemento alimenticio. En la Unión Europea existe monografía del comité de medicamentos a base de plantas de la Agencia Europea del Medicamento, pero la condición de dispensación la fija cada país. En Estados Unidos se vende como suplemento en cualquier tienda. Esta ficha describe lo que han medido los estudios publicados y no hace recomendaciones.

Es el extracto graso del fruto de Serenoa repens, una palmera enana que crece en el sureste de Estados Unidos y solo fructifica allí. En castellano se la llama palma enana americana.

Bajo el mismo nombre se venden productos que no contienen lo mismo. El disolvente empleado para extraer la grasa del fruto (hexano, etanol o dióxido de carbono a presión) deja dentro cantidades distintas de ácidos grasos y esteroles. Los ensayos clínicos se han hecho con extractos distintos entre sí.

Su mecanismo propuesto es la inhibición de la 5-alfa-reductasa, la enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT). La DHT interviene en el crecimiento de la próstata y en la miniaturización del folículo capilar. El saw palmetto también la inhibe, aunque de forma más débil que los fármacos desarrollados para ello.

La guía de la Asociación Europea de Urología da las cifras de los fármacos para el mismo tipo de medida. La finasterida reduce la DHT circulante en torno a un 70% y la dutasterida en torno a un 95%; dentro de la próstata, ambas la reducen entre un 85% y un 90%. La diferencia con ese 32% no es de matiz, es de escala.

Detrás de esa distancia hay una diferencia de mecanismo. La 5-alfa-reductasa tiene dos isoformas relevantes aquí y la finasterida fue diseñada para bloquear una de ellas de forma selectiva. Los componentes del extracto, ácidos grasos libres como el láurico o el oleico y fitoesteroles como el beta-sitosterol, actúan sobre las dos sin selectividad y con mucha menos potencia.

Se le han atribuido además efectos antiinflamatorios y antiproliferativos, sin que ninguno se haya traducido en un resultado clínico demostrado.

Próstata. Es la planta más estudiada para los síntomas urinarios de la hiperplasia benigna de próstata. Los dos ensayos grandes financiados con dinero público, uno de un año y otro de setenta y dos semanas, no encontraron diferencia frente a placebo en los síntomas, ni siquiera triplicando la dosis. Una revisión Cochrane de 2023 concluye lo mismo con evidencia de alta certeza. Un tercer ensayo grande, realizado en China, sí halló mejoría.

El regulador europeo reconoce el uso bien establecido de un solo extracto, el obtenido con hexano. La guía de la Asociación Europea de Urología lo ofrece con recomendación débil, y advierte con recomendación fuerte de que la magnitud del efecto puede ser modesta.

Caída del pelo. Existe un único ensayo aleatorizado, con doble ciego, grupo placebo y saw palmetto como único ingrediente: dieciséis semanas, ochenta participantes, producto propietario y autores vinculados al fabricante. Redujo la caída frente a placebo, por vía oral y en aplicación tópica, y bajó la DHT en sangre. El artículo no publica la magnitud de esa diferencia, y buena parte de ella procede de que la caída aumentó en el grupo de placebo.

La dosis oral fue de 100 mg diarios, menos de un tercio de los 320 mg que se emplean para la próstata, y la proporción de cabellos en fase de crecimiento, que es la medida de si el folículo se recupera, no mejoró de forma significativa.

Hay un segundo estudio, un cara a cara con finasterida a dos años con cien hombres, en el que mejoró el 38% de los que tomaron saw palmetto frente al 68% de los que tomaron el fármaco. Es de calidad menor: no tenía grupo placebo y nadie iba a ciegas, todos sabían qué estaban tomando. Y no contradice lo anterior porque no midió lo mismo: puntuó fotografías del antes y el después de cada participante y calculó qué porcentaje de hombres mejoraba, no qué proporción del cabello estaba en fase de crecimiento.

La finasterida es un medicamento sujeto a prescripción médica. Un estudio abierto de cien personas no establece que ambos sean alternativas intercambiables.

No hay ensayos de rendimiento deportivo, de masa muscular ni de memoria.

Próstata

El primero de esos dos ensayos, publicado en 2006, siguió a 225 hombres durante un año con 320 mg diarios de un extracto obtenido con dióxido de carbono. La diferencia en la escala de síntomas urinarios fue de 0,04 puntos a favor del saw palmetto, con un intervalo de confianza que cruza el cero. Tampoco hubo diferencia en el flujo urinario, ni en el tamaño de la próstata, ni en la calidad de vida.

El segundo, de 2011, escaló la dosis: 369 hombres, extracto etanólico, de 320 a 640 y a 960 mg diarios a lo largo de setenta y dos semanas. Al terminar, el grupo de placebo había mejorado ligeramente más que el grupo activo.

Se considera que una diferencia menor de tres puntos en esa escala de síntomas no llega a notarla el paciente. Aquí hablamos de décimas.

La revisión Cochrane de 2023 reunió veintisiete estudios y 4.656 participantes y concluyó que hay poca o ninguna diferencia frente a placebo, con evidencia de alta certeza, el grado más alto que esa metodología concede.

El ensayo chino de 2019 reclutó 354 pacientes; 325 entraron en lo que el artículo llama «análisis por intención de tratar», y los siguió veinticuatro semanas. Sus autores reportan mejoría en síntomas y en flujo urinario, y declaran no tener conflictos de interés. Lo que no hemos podido verificar es la magnitud de esa mejoría.

Ninguno de los dos ensayos negativos empleó el extracto que el regulador europeo reconoce, el obtenido con hexano. Ese detalle sostiene la defensa habitual: no es que el saw palmetto no funcione, es que se probó el extracto equivocado. Tiene una base real, porque los extractos no son químicamente equivalentes. Y tiene un contrapeso: muchos estudios que respaldan el hexánico están financiados o firmados por personas vinculadas al laboratorio que lo fabrica. Las dos lecturas siguen abiertas.

Caída del pelo

Cuatro grupos, ochenta personas asignadas, siete abandonos y setenta y tres analizadas. El análisis por protocolo se hizo solo con quienes completaron el estudio, no con todos los asignados, un criterio que tiende a favorecer al producto.

Las cifras que circulan de ese ensayo, un 29% menos de caída con la cápsula y un 22,19% con la aplicación tópica, son reducciones respecto al punto de partida de cada grupo, no diferencias frente a placebo. La comparación frente a placebo existe y es significativa, pero el artículo la presenta en una figura y no publica su magnitud.

Los valores de la tabla enseñan algo que los porcentajes esconden. En la prueba del peine, el grupo con cápsula pasó de 19,56 a 13,89 cabellos y el grupo de placebo pasó de 19,32 a 22,84. Parte de la distancia entre ambos no viene de que el producto redujera la caída, sino de que en el grupo de placebo la caída aumentó de forma significativa.

Sobre la DHT en sangre, describe una reducción de 1,29 veces respecto al punto de partida con la cápsula, significativa también frente a placebo. No da un porcentaje de esa diferencia y no lo calculamos nosotros.

El producto ensayado es un extracto propietario y cuatro de sus autores estaban vinculados a la empresa fabricante en el momento de la publicación. El artículo declara, pese a ello, que no existen conflictos de interés.

No hemos encontrado ningún ensayo independiente de saw palmetto en solitario para la alopecia. Tampoco ninguno en alopecia femenina.

Deporte

Inhibir la 5-alfa-reductasa reduce la DHT, no la testosterona. La enzima convierte una hormona en la otra, de modo que el reclamo de que el saw palmetto sube la testosterona no describe lo que hace.

El único ensayo localizado que midió andrógenos en sangre lo hizo en hombres con hiperplasia de próstata, no en deportistas, y con producto del fabricante. La testosterona libre subió 0,23 unidades y la total bajó en los tres grupos sin alcanzar significación. Ni el estudio más favorable hasta ahora ha encontrado un efecto anabólico.

No hay hasta ahora ensayos de fuerza, de masa muscular, de potencia ni de consumo de oxígeno. Ninguno. Si aparece alguno lo publicaremos tan pronto como sepamos de él.

Tampoco hemos hallado ninguno sobre si previene la caída de pelo asociada al uso de anabolizantes. El razonamiento por analogía no se sostiene: muchos anabolizantes sintéticos no necesitan la 5-alfa-reductasa para actuar, de modo que bloquearla no cambia su efecto sobre el folículo.

Para hombres adultos con síntomas urinarios moderados asociados a la hiperplasia benigna de próstata, que en España es la indicación autorizada del medicamento y la valora un médico.

Para el pelo, los estudios en los que se basa esta ficha indican reducción de la caída pero no un aumento significativo de cabellos en fase de crecimiento.

En mujeres no existen ensayos de síndrome de ovario poliquístico ni de hirsutismo, que son los dos usos que se le atribuyen con más frecuencia. El único localizado midió síntomas urinarios en mujeres mayores de cincuenta años.

Los fármacos inhibidores de la 5-alfa-reductasa bajan el PSA aproximadamente a la mitad, lo que obliga a corregir el resultado al interpretar un análisis de cribado de cáncer de próstata. Un análisis de 2013 no encontró ese efecto con saw palmetto: el PSA se comportó igual que con placebo.

Ese único ensayo analizó setenta y dos participantes y tenía once desenlaces principales. Solo uno resultó significativo, y por poco margen. Con once comparaciones, que una salga positiva por azar es lo esperable, y ese es el motivo por el que un ensayo se juzga por su desenlace principal y no por el mejor de sus resultados. Estaba financiado en parte por el fabricante del producto.

La dosis de los ensayos coincide con la posología que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios autoriza para el medicamento: 320 mg diarios del extracto lipidoesterólico, en una toma o en dos, durante las comidas. La ficha técnica señala que pueden pasar de cuatro a ocho semanas antes de poder valorar si hay respuesta.

Los 320 mg diarios no salen de un estudio de búsqueda de dosis que estableciera un óptimo. Son la dosis de la ficha técnica del primer extracto que se registró como medicamento, y los ensayos posteriores la adoptaron. La única escalada publicada probó 640 y 960 mg sin encontrar beneficio adicional.

Los ensayos publicados duran entre doce y setenta y dos semanas, de modo que sobre lo que ocurre después de año y medio de uso continuado no hay datos.

El extracto es una fracción grasa y sus componentes activos propuestos son ácidos grasos y esteroles, moléculas que se absorben mejor acompañadas de otras grasas. De ahí que la pauta autorizada lo sitúe en las comidas.

Lo que no existe es un perfil farmacocinético humano publicado y estandarizado. No hemos localizado datos consistentes sobre qué proporción de cada componente llega a la sangre, en qué concentración ni durante cuánto tiempo permanece. Tampoco hay comparaciones de biodisponibilidad entre los distintos extractos.

Esa brecha tiene consecuencia práctica. Dos extractos de composición química distinta podrían comportarse igual dentro del cuerpo o de forma muy diferente, y sin datos de absorción no hay manera de saberlo. Esa es la razón de que un ensayo negativo con un extracto no zanje la discusión sobre otro.

Un trabajo de 2019 comparó la composición de varios extractos comerciales mediante análisis metabolómico y encontró que no son intercambiables: difieren en el perfil de ácidos grasos y en los compuestos minoritarios. Cuatro de sus siete autores pertenecían, en el momento de la publicación, al instituto de investigación del laboratorio que fabrica el hexánico. Del ensayo chino de 2019 tampoco hemos podido verificar qué extracto empleó.

Debajo de esos tres hay una segunda categoría de productos: el aceite crudo del fruto, el fruto en polvo y las tinturas. No hemos localizado ensayos aleatorizados que los evalúen. Compartir planta no implica compartir comportamiento.

La etiqueta habitual declara un porcentaje de ácidos grasos totales. Ese número no indica con qué disolvente se obtuvo el producto, de modo que no permite saber cuál de los extractos se tiene delante.

El extracto empleado en el ensayo chino de 2019 no está caracterizado en la información que hemos podido verificar, de modo que no figura en esta tabla.

No existe un sello de calidad específico para el saw palmetto. Sí existen análisis independientes que han comparado productos comerciales, y el más reciente cuantificó veintiocho de ellos: los ácidos grasos totales iban desde el 0,796% hasta el 89,923%. Bajo un mismo nombre en la etiqueta caben productos separados por dos órdenes de magnitud.

Lo que sí está documentado es la sustitución: un boletín del programa que vigila la adulteración de productos botánicos describe el reemplazo del aceite del fruto por aceites vegetales más baratos, como el de palma o el de coco. Es un boletín técnico, no un estudio revisado por pares, y conviene leerlo con esa etiqueta puesta.

Detectar esa sustitución no está al alcance del comprador. El porcentaje de ácidos grasos de la etiqueta puede alcanzarse con aceites que no proceden de la planta, porque mide cuánta grasa hay, no de dónde viene.

En España el producto autorizado es un medicamento y se fabrica bajo normas de calidad farmacéutica, con un control de composición que a un complemento alimenticio no se le exige. Fuera de ese marco, la garantía depende de cada fabricante.

El análisis de los veintiocho productos (Chughtai 2023) recibió financiación parcial de Valensa International, y el único de los veintiocho que cumplió los criterios de la farmacopea estadounidense (USP) es un producto de esa misma empresa. Chughtai declara además consultorías con varias compañías del sector. El rango medido sigue siendo el dato más completo que tenemos sobre variabilidad de producto y el conflicto no lo invalida, pero conviene leerlo sabiendo quién lo financió y qué producto salió mejor parado.

Un matiz dentro del propio rango: los nueve extractos lipídicos por sí solos van del 56,970% al 89,923%. El extremo inferior de todo el conjunto, 0,796%, pertenece a la categoría de polvos, cuyo techo es 23,745%. La distancia de «dos órdenes de magnitud» citada más arriba mezcla categorías de producto distintas; dentro de una misma categoría, la variabilidad es menor.

El experimento que zanjaría la discusión no se ha hecho: un ensayo que compare, dentro del mismo estudio y sobre los mismos pacientes, el extracto hexánico frente al etanólico y al obtenido con dióxido de carbono. Mientras no exista, la hipótesis de que el disolvente explica la divergencia de resultados no se puede confirmar ni descartar, porque cada extracto se ha probado en poblaciones distintas y con equipos distintos.

Tampoco se ha hecho la réplica independiente: un ensayo grande del extracto hexánico financiado y firmado por personas sin vínculo con quien lo fabrica.

Sobre memoria, atención o cualquier otra función cognitiva no hemos localizado ningún ensayo. Ni a favor ni en contra. No hay nada que contar, y esa es la respuesta completa.

Embarazo, lactancia y mujeres que puedan quedarse embarazadas. Su actividad antiandrogénica plantea un riesgo teórico para un feto varón, por analogía con los fármacos inhibidores de la 5-alfa-reductasa. En estos casos lo aconsejable es consultar a un especialista antes de tomarlo.

Cirugía programada. Un consenso de la Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement recomienda suspenderlo dos semanas antes de una operación electiva. Conviene decírselo al equipo quirúrgico.

Anticoagulación o trastornos de la coagulación. Hay casos publicados de sangrado, aislados y poco numerosos.

Una revisión sistemática de 2009 de productos que contienen solo saw palmetto lo describe como bien tolerado y sin efectos adversos graves, y no documentó interacciones con medicamentos en los estudios que revisó. Los más frecuentes son leves y aparecen con la misma frecuencia que con placebo: molestias digestivas, náusea, cefalea, descenso de la libido.

Consulta con tu médico antes de tomarlo, sobre todo si ya sigues un tratamiento para la próstata.

Los ensayos dicen una cosa y los casos publicados dicen otra, y las dos pueden ser ciertas a la vez. La revisión Cochrane encontró un riesgo de efectos adversos prácticamente idéntico al del placebo, con un cociente de 1,01. Los casos clínicos, en cambio, recogen episodios raros que un ensayo de unos cientos de personas y unos meses de seguimiento no llega a ver: una hemorragia durante una operación, una pancreatitis, un caso de disfunción eréctil. Un ensayo mide lo frecuente y un caso publicado registra lo excepcional.

La ficha técnica del medicamento recoge además la ginecomastia entre los efectos posibles.

Los síntomas urinarios tienen más de una causa posible y solo una valoración médica distingue entre ellas. Tomar algo por cuenta propia para hacerlos más llevaderos no cambia lo que los produce.