Vitamina D
colecalciferol

Su papel mejor demostrado está en los huesos y los músculos: con niveles suficientes de vitamina D, el cuerpo absorbe el calcio de la dieta y el hueso se mantiene fuerte. En personas mayores o con carencia, corregir ese déficit ayuda a la salud ósea y muscular.

También hay evidencia sólida en un punto: cuando alguien parte de un déficit importante, corregirlo se asocia a menos infecciones respiratorias. El beneficio está en tapar el agujero, no en acumular de más.

Lo que la vitamina D no hace, según los grandes ensayos, es tan importante como lo que sí hace. En personas que ya tienen niveles normales, tomar suplementos no ha demostrado prevenir el cáncer, los infartos, las fracturas, las caídas, la depresión ni la diabetes. Suena a promesa de folleto, pero los estudios grandes y bien hechos no lo respaldan.

Merece la pena detenerse en por qué la lista de «no hace» es tan larga, porque no es un descuido de la ciencia: es su hallazgo. Durante años, estudios observacionales veían que la gente con vitamina D baja enfermaba más de casi todo, y se dedujo que subirla protegería. Cuando por fin se pusieron a prueba esas ideas con ensayos grandes y bien diseñados, la protección se esfumó. VITAL, con casi 26.000 personas, no encontró menos cáncer ni menos infartos. D-Health, con más de 21.000, no encontró menos mortalidad. VITAL-DEP no encontró menos depresión. D2d no encontró menos diabetes salvo en un pequeño grupo que partía de déficit profundo. Los detalles de cada uno están más abajo, en las tarjetas de estudio.

Tiene más sentido en quien tiene probabilidades reales de andar bajo: personas mayores, sobre todo si salen poco de casa; gente con piel oscura que vive en latitudes altas; personas con obesidad; quienes apenas se exponen al sol o van siempre muy cubiertos; y quienes tienen problemas de absorción intestinal.

El déficit es más común de lo que sugiere la intuición. En Europa, con datos estandarizados de casi 56.000 personas, un 13% tiene niveles francamente bajos (por debajo de 30 nmol/L) y un 40% no llega al umbral de suficiencia (50 nmol/L). En invierno la cifra empeora. No es un problema de países grises y lejanos: es transversal.

Aquí está el dato que descoloca a casi todo el mundo: en el sur de Europa hay más déficit de vitamina D que en el norte. Los países nórdicos rondan menos del 20% de déficit; los del sur y este de Europa, entre el 30% y el 60%. España encaja en ese patrón incómodo. En un estudio poblacional catalán con más de medio millón de personas, más del 75% tenía niveles subóptimos, y la cifra subía hacia el 80% entre los jóvenes.

Las dosis de mantenimiento que se manejan habitualmente están entre 800 y 2.000 UI al día. Las agencias europeas y estadounidenses sitúan en 4.000 UI/día el nivel máximo que consideran sin riesgo apreciable para adultos; por encima de esa cifra, la decisión corresponde a un profesional.

Un aviso que sí importa: más no es mejor. Las megadosis muy espaciadas (esas ampollas anuales o mensuales de golpe) no solo no aportan ventaja, sino que en un ensayo con dosis anual altísima aumentaron las caídas y las fracturas. La pauta con mejor perfil es la diaria (o semanal), en cantidades moderadas.

Sobre los cofactores de moda hay que ser honesto. Se lee mucho que la vitamina D necesita magnesio para activarse, o que combinarla con vitamina K2 potencia sus efectos en el hueso. El magnesio sí participa como cofactor en su metabolismo, y la hipótesis de la K2 es biológicamente razonable, pero no hay ensayos sólidos que demuestren que añadir uno u otro a la vitamina D mejore ningún desenlace clínico en personas que no tienen déficit. Es una brecha de evidencia, no una recomendación establecida.

Dentro de las dosis de mantenimiento habituales (hasta 4.000 UI/día en adultos), la vitamina D tiene un margen de seguridad amplio. La intoxicación es rara y aparece con ingestas muy altas y sostenidas durante mucho tiempo, no con una dosis normal.

Conviene detallar por qué esas situaciones piden supervisión, porque no es cautela genérica. Hay enfermedades en las que el cuerpo fabrica calcitriol por su cuenta o maneja mal el calcio (sarcoidosis y otras granulomatosis, hiperparatiroidismo primario, algunas litiasis y ciertas insuficiencias renales) y en ellas añadir vitamina D puede desequilibrar el calcio en sangre. De hecho, varios de estos cuadros fueron criterios de exclusión en los grandes ensayos.

Esta ficha está pensada para el adulto que se plantea tomar vitamina D por su cuenta, y ahí la historia principal es la de déficit contra repleto. En el embarazo, la lactancia y la infancia el terreno es distinto y merece una mención honesta: corregir el déficit sí importa (previene el raquitismo infantil y hay señales, aún no concluyentes, sobre un posible efecto en las sibilancias del lactante), pero las dosis, los umbrales y las decisiones son competencia del pediatra o del obstetra, no de una guía divulgativa.

Lo dejamos, por tanto, como una brecha declarada: es un tema con entidad propia que daría para su propia ficha, y del que aquí solo señalamos que existe y que se decide en consulta, no leyendo etiquetas. El límite superior de seguridad para niños de 1 a 10 años es más bajo que el del adulto (2.000 UI/día), un motivo más para no improvisar.

La idea de que la vitamina D protege el cerebro es atractiva y tiene una base biológica (hay receptores en la neurona), pero los ensayos no la respaldan en población sana. El ensayo finlandés diseñado para ver si prevenía la demencia no encontró diferencias, y las medidas cognitivas de VITAL y DO-HEALTH tampoco. Como en el resto de la ficha, los metaanálisis dejan una rendija abierta solo para personas vulnerables o con déficit, no para quien ya está repleto. Sobre el ánimo, el gran ensayo específico (VITAL-DEP) no halló que previniera la depresión.

Las promesas de la vitamina D se han puesto a prueba en algunos de los ensayos más grandes que existen sobre un suplemento. Estas tarjetas resumen los que más pesan: el que fijó el «no previene enfermedad en repletos», el que dejó la única señal positiva sólida, el que marcó el límite de seguridad y el contexto sobre infecciones respiratorias.

Los ensayos han cerrado la pregunta «¿debe todo el mundo suplementarse?» con un no bastante firme, pero han dejado abiertas otras que conviene exponer como lo que son: dudas, no polémicas.

¿Y si el nivel bajo es consecuencia, no causa? La objeción más profunda a toda la vitamina D observacional. Que quien enferma tenga la 25(OH)D baja puede deberse a que la enfermedad, el sedentarismo, la obesidad o pasar poco tiempo al aire libre bajan la vitamina D, y no al revés. Los estudios de aleatorización mendeliana, que sortean ese problema, en su mayoría no encuentran una relación causal con la mortalidad, salvo quizá en el déficit más extremo. Si esto es así, buena parte de la «promesa» de la vitamina D era un espejismo estadístico.

El problema de reclutar a los que ya están bien. VITAL, D2d y DO-HEALTH incluyeron sobre todo a personas ya suficientes. Un ensayo no puede corregir un déficit que no existe, así que sus resultados nulos podrían reflejar el diseño más que la ausencia de efecto biológico en quien sí tiene carencia. Es la razón por la que «no funciona» y «no se ha probado bien donde funcionaría» conviven en la literatura. La hipótesis dirigida (suplementar solo a deficitarios) sigue sin un gran ensayo que la resuelva.

Señales que apuntan en direcciones opuestas. La mortalidad por cáncer ilustra lo resbaladizo del terreno. En VITAL, con dosis diaria, aparecía una posible reducción al excluir los primeros años; en D-Health, con dosis mensual, la tendencia era la contraria, hacia más mortalidad por cáncer (HR 1,24 excluyendo dos años; p=0,05). Puede ser efecto de la pauta (diaria frente a bolus), puede ser azar. Ninguna de las dos señales era el objetivo primario de su ensayo, y ninguna basta para afirmar nada.

«Suficiente» no significa lo mismo para todos. Las agencias no coinciden en el umbral. Los organismos de referencia estadounidenses sitúan la suficiencia ósea en 20 ng/mL; la Endocrine Society defendía en 2011 llegar a 30, pero en 2024 abandonó esa cifra y dejó de respaldar umbrales «óptimos» en personas sanas, reconociendo que la evidencia no muestra un beneficio neto claro por encima de la suficiencia. Cuando el propio concepto de «estar bajo» cambia según quién lo defina, cualquier titular sobre «el X% de la población con déficit» hay que leerlo mirando qué umbral se usó.